¿Porqué la endometriosis sigue siendo una enfermedad sin control? ¿Por qué obtener un diagnóstico de esta enfermedad sigue siendo tan complicado para muchas mujeres

La endometriosis es una enfermedad crónica que provoca un dolor que hace imposible realizar labores como trabajar, estudiar… estar en cama y medicarse son los tratamientos temporales.

Esta patología provoca intensos dolores menstruales que pueden empezar dos días antes del ciclo menstrual y los primeros días…

Cuando la endometriosis es diagnosticada en una edad tardía, afecta de forma importante la calidad de vida de la mujer

Miles de mujeres sufren de endometiosis. La endometrosis es una enfermedad silenciosa, que si no se atiende a tiempo puede provocar infertilidad y miomas uterinos.

¿Porqué la endometriosis no es un tema que amerite investigación? De periodo a periodo, las mujeres que sufren de la endometriosis sufren de fuerets dolores abdominales, cólicos, naúseas y en algunas ocasiones, fiebre. En una rutina de ecografía, se podrán indentificar quistes en los ovarios.

Pero ¿Qué es la endometriosis?

No es normal que la regla sea dolorosa y sea factor de incapacidad. Puedes sufrir endometriosis

La endometriosis se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial funcionantes fuera de la cavidad uterina, con ciertas características que lo hacen funcionalmente similar al tejido endometrial presente dentro del útero.(1,2) Estimaciones generales indican que la endometriosis es la entidad mas frecuentemente diagnosticada en ginecología y una de las condiciones quirúrgicas mas comunes en mujeres jóvenes.

Patología de la Endiometriosos

Los ovarios son el principal sitio de afección, dos de cada tres mujeres presenta endometriosis en este sitio. En la gran mayoría de las mujeres es bilateral. El peritoneo sobre el útero, el fondo de saco posterior y anterior así como los ligamentos útero sacros son los sitios en frecuencia que le siguen la endometriosis del ovario.

Es de vital importancia distinguir las lesiones superficiales como profundas de endometriosis, estableciendo que una lesión profunda debe tener una penetración mayor a 5mm, y esta traduce una mayor progresión de la enfermedad.

Tan sólo el 10 al 15% de las mujeres con la enfermedad avanzada presenta lesiones rectosigmoideas. Histológicamente tres son los hallazgos para establecer el diagnóstico histopatológico y son: la presencia de glándulas endometriales ectópicas, estroma endometrial ectópico y una hemorragia adyacente al tejido estudiado. La hemorragia puede ser descubierta identificando una gran cantidad de macrófagos con hemosiderina cercanos a la periferia de la lesión. Estos hallazgos pueden o no tener sincronización con el endometrio eutópico.

Se calcula que aproximadamente el 25% de los casos de endometriosis, la presencia viable de glándulas endometriales y estroma no son identificadas.

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Tratamiento quirúrgico por endiometrosis

Se puede considerar dos formas de manejo quirúrgico, una conservadora y otra radical. El tratamiento conservador busca preservar la integridad del aparato reproductor, tratando de eliminar la mayor cantidad posible de focos, nódulos y placas endometriósicas, liberar las adherencias que comprometen su función y resecar los endometriomas ováricos dejando la cavidad pélvica libre de enfermedad.

Por otro lado el tratamiento radical que implica además provocar una castración al retirar los ovarios, pudiendo complementarse con una histerectomía con salpingooforectomía bilateral, si se estima conveniente y esta indicada en los casos de que la sintomatología dolorosa no ceda a ningún tipo de tratamiento. El acceso quirúrgico es por laparotomía o laparoscopía prefiriéndose la segunda vía

Sin embargo la laparotomía es el estándar de oro en manejo quirúrgico. La palpación y examinacióndel espacio retroperitoneal, la examinación intestinal con la delicada manipulación de las lesiones hacen mejor la laparotomía que la laparoscopía. Se ha demostrado incluso, que la laparotomía en pacientes con dolor pélvico persistente da mejores resultados. Por otro lado la laparoscopía puede ser utilizada para identificar remover y confirmar la presencia de lesiones tan pequeñas como 180 micras. El video monitoreo permite la ampliación y la resolución de las imágenes. La coagulación y vaporización son adecuadas en la mayoría de los casos.

El láser de CO2 también puede ser utilizado sobretodo en disección profunda. Las tijeras, la coagulación térmica y la corriente bipolar o unipolar son la herramientas más disponibles con adecuada utilidad.

Parece ser que en el tratamiento quirúrgico de la endometriosis podemos establecer clara diferencia en cuanto al tratamiento de los estadios menos agresivos, I y II (mínima o leve) con respecto a estudio mas avanzados, como el III y IV (moderada o grave). Esto es así porque no existe consenso respecto a si los estadios mínimos o leves requieran un tratamiento quirúrgico imprescindible para mejorar los resultados reproductores, a diferencia de los estadios avanzados, en los que la cirugía si los mejora

Diversos estudios realizados donde se evaluó si la cirugía laparoscópica aumentaba la fecundidad en mujeres con endometriosis mínima o ligera, concluyéndose que la resección o ablación laparoscópica de estadios mínimos o ligeros aumenta la fecundidad en las mujeres infértiles.

La escisión laparoscópica suele ser el tratamiento más aceptado en todos los estadios de la endometriosis y puede ser realizada de forma segura con láser, electrocirugía, endotérmica o energía ultrasónica. De las dos más empleadas, la electrocirugía y el láser no parecen tener diferencias entre sí cuando se evalúan los resultados, y tampoco parecen diferir cuando se comparan con la simple escisión en los estadios leves.

En relación a los endometriomas el manejo es de acuerdo al tamaño. Los endometriomas que miden menos de 5mm son biopsiados y coagulados, vaporizados o resecados. Cuando su tamaño se encuentra entre 5 mm y 2 cm de diámetro la resección de estos por lo menos debe abarcar un margen de 2 a 4 mm de estroma aparentemente sano. Endometriomas de entre 2 y 5cm deben ser abiertos y drenados. Cuando un endometrioma mide mas de 5cm se debe de retirar con la misma técnica comentada para los de menor tamaño, se busca evitar la ooforectomia, con esta técnica se tiene contemplado un procedimiento de entre 2 y 5 horas antes de tener que realizar una laparotomía.

El manejo de lesiones endometriósicas en otros sitios como es la vejiga, colon, y uréteres se deberá de hace una evaluación adecuada para determinar e individualizar la técnica quirúrgica a emplear para cada caso en particular, así como tener el entrenamiento quirúrgico adecuado para el manejo de estas lesiones.

Endometriosis en Adolescentes

Los estudios de endometriosis en adolescentes dentro de la literatura médica son pocos y la incidencia es difícil de establecer. Datos de la Asociación para la Endometriosis indican que el 66% de las mujeres adultas con endometriosis presentaron síntomas pélvicos antes de los 20 años, y que el 47% de ellas habían visto a un médico por lo menos cinco veces o más antes de recibir el diagnóstico de endometriosis.

La gran mayoría de estudios mencionan que la edad promedio en pacientes adolescentes con endometriosis es de 15.9 años, y que sólo hay algunos
casos raros donde se documenta endometriosis en mujeres premenarcas. En el estudio de Reese y colaboradores se habla de la siguiente sintomatología manifestada por las pacientes adolescentes:

• 95% presentan dolor pélvico cíclico o acíclico;
• 43% presentan dolor pélvico y nausea,
• 29% dispareunia, otro 29% ciclos menstruales irregulares; 25% dismenorrea; y
• tan sólo el 3% constipación o diarrea

En adolescentes con dolor pélvico asociado a endometriosis seguido interfiere con la escuela, actividades deportivas y actividades sociales. Estas pacientes suelen tener por lo menos tres episodios de dolor abdominal manejado en algún servicio de urgencias debido a la intensidad del dolor.

La sospecha de endometriosis aumenta cuando se tiene historia familiar de endometriosis. El manejo del dolor es la meta primaria del tratamiento de la adolescente. La meta secundaria es mantener la fertilidad

Cuando la endometriosis provoca infertilidad

La tasa de endometriosis en mujeres infértiles va de rangos desde los 4.5% al 33%. Estudios prospectivos en prevalencia de endometriosis han demostrado que estadios leves a moderados son los mas frecuentes encontrados en mujeres infértiles con dolor o sangrado uterino disfuncional, e incluso en mujeres las cuales son sometidas a procedimientos de esterilización quirúrgica.

Cuando las mujeres con endometriosis son tratadas aleatoriamente con manejo expectante o cirugía, las tasas acumuladas de embarazo muestran mejores resultados en la paciente con tratamiento que las que no lo recibieron. Está demostrado que mujeres con leve o moderadas lesiones pueden interferir con la fertilidad.

La endometriosis a pesar de ser un padecimiento ginecológico benigno es un problema clínico difícil y de gran relevancia para el ginecoobstetra por la implicación en la calidad de vida por la sintomatología asociada y la alteración reproductiva asociada

¿Qué se ha avanzado o hecho para tratar o controlar la endiometrosis?

Aún no se encuentra un tratamiento que cure la endometriosis, la terapéutica actual limita los efectos de la endometriosis temporalmente, con grandes porcentajes de recurrencia de la enfermedad, y además con todos los efectos adversos ya conocidos. Los medicamentos que se encuentran en estudios preeliminares han demostrado una gran efectividad reduciendo la sintomatología asociada a la presencia de endometriosis.

Así también en un futuro esperamos contar con medicamentos que actúen específicamente sobre la fisiopatología de la endometriosis como la
manipulación del sistema inmunológico con inhibidores del TNFα, o sobre la actividad de las MMPs previniendo o inhibiendo el desarrollo de la endometriosis.

Los estudios sobre la influencia de la endometriosis en la infertilidad aún no muestra datos concluyentes sobre el mecanismo, se sabe que el ambiente
intrafolicular se encuentra alterado dando resultados de oocitos de mala calidad y embriones con poca capacidad para la implantación, Aún no es posible hacer una prevención; pero un diagnóstico y manejo oportuno puede aminorar las consecuencias reproductivas sobre las pacientes.